副蛋白相关肾病：骨髓瘤管型肾病的评估和治疗

　　CJASN杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中骨髓瘤管型肾病的综述与大家分享。

　　骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害等并发症。

　　肾损伤在MM患者中的发生率为20%～50%。目前国际骨髓瘤组织建议利用急性肾损伤（AKI）的RIFLE标准评估MM患者肾脏是否受累及其程度。管型肾病是导致MM患者AKI最常见的原因。

　　管型肾病的病理生理学

　　游离轻链（FLCs）是导致管型肾病的原因。FLCs可以自由的滤过肾小球，并且在近端小管重吸收。当FLCs过量，超出了近端小管的重吸收能力，出现在患者尿液中即本周蛋白。

　　管型肾病的病理学特征是肾小管管型形成。管型是由于单克隆的FLCs和髓襻升支粗段Tamm-Horsfall蛋白结合而产生。管型可以阻塞肾小管导致小管损伤和萎缩。同时，管型阻塞小管还可以导致局部的炎症反应导致间质性肾炎和纤维化。

　　部分AKI的MM患者肾脏中未检测到管型的存在。肾脏损伤的主要原因是由于FLCs对于近端肾小管的直接毒性作用导致。

　　管型肾病的诊断

　　近年来随着检验技术的发展，管型肾病的诊断不完全依靠肾活检检查。具体诊断流程见下图。

　　管型肾病患者尿蛋白中白蛋白比例多低于10%。

　　尽管MM患者凝血功能异常，但目前的研究显示MM患者肾活检导致出血的风险与一般患者无明显差异。同时，肾活检可以对管型肾病患者的预后提供信息，研究显示200倍镜下如果每个视野中管型大于2个，提示患者预后不良。

　　管型肾病的治疗

　　1.一般治疗：（1）水化治疗，维持患者尿量>3L/d。（2）避免使用非甾体类消炎药、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂及袢利尿剂。（3）碱化尿液治疗。

　　2.化疗及干细胞移植：管型肾病治疗的关键是早期诊断并快速降低患者体内FLC浓度。大剂量地塞米松、沙力度胺及硼替佐米均可快速降低FLC水平。

　　硼替佐米的出现使得管型肾病的MM患者，以及并发AKI患者的治疗效果大大提高。硼替佐米不仅可以快速降低FLC水平还可以抑制FLC导致的炎症反应。硼替佐米的代谢不受肾功能影响，可以用于肾功能衰竭患者。泊马度胺和卡非佐米可以考虑用于复发患者的治疗。

　　3.体外清除FLCs：FLC的分子量为22.5～45kD。血浆置换（TPE）目前不推荐用于管型肾病治疗。高截流量透析（HCO-HD）推荐用于清除体外清除FLCs。

　　预后

　　管型肾病患者中需要透析并且肾功能无法恢复的患者50%以上生存期小于1年。由于化疗、硼替佐米及有效的体外清除FLC的手段的出现使得脱离透析患者3年生存率大约50%左右。