2024金华基本医疗保险门诊规定调整 《金华市基本医疗保险门诊付费办法(试行》

　　现对我市门诊规定病种范围进行调整，自2024年4月1日起实施。

　　一. 金华市门诊规定病种范围进行了哪些调整?

　　1. 新增“糖尿病胰岛素治疗”特殊病种;

　　2. 将“耐多药结核病”特殊病种名称变更为“肺结核”，同时将原慢性病种“活动期结核病”调入该病种;

　　3. 将“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”3个原慢性病种调入特殊病种范围;

　　4. 将原慢性病种“糖尿病合并高血压”与“糖尿病伴并发症”合并为“糖尿病伴并发症”慢性病种;

　　5. 取消精神分裂症、阿尔茨海默病、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病5个原省定慢性病。

　　二. 什么是门诊规定病种?

　　1. 金华市门诊规定病种包括特殊病种、慢性病种及省定慢性病，是为减轻患有重大疾病(慢性病)、需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。

　　2. 对于纳入门诊规定病种管理的疾病，参保人员按规定备案后，在门诊治疗发生的医疗费用可按规定病种相应的待遇报销。

　　三. 此次调整后，我市门诊规定病种范围有何变化?

　　1. 适用人群范围：适用全市基本医疗保险一档、二档和三档参保人员，一档为职工医保，二档和三档为城乡居民医保。

　　2. 调整后，我市特殊病种由原16种调增为20种，慢性病种由原19种调减为14种，省定慢性病由原12种调减为7种。

　　3. 金华市门诊规定病种汇总表

　　四. 本次涉及调整的门诊规定病种，原已备案人员是否需要重新备案?

　　1. 为了方便广大参保群众，本次医保部门会采取无感的形式，将“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”“活动期结核病”四个原慢性病种已备案人员直接调入相应的特殊病种;

　　2. 将原慢性病种“糖尿病合并高血压”已备案人员直接调入“糖尿病伴并发症”慢性病种。

　　五. 本次从原慢性病种调整到特殊病种的参保患者，其医保待遇有什么变化?

　　1. 报销比例提高，基本医疗保险一档、二档由80%提高至85%-90%，三档报销比例由65%提高至75%;

　　2. 二是年度最高报销限额提高，基本医疗保险一档、二档由5000元提高至30万元(与住院最高报销限额合并计算)，三档由2000元提高至20万元(与住院最高报销限额合并计算);

　　3. 是特殊病种门诊医疗费用经基本医保报销后，其个人负担的合规医疗费用纳入大病保险累计，达到大病保险起付线的以上部分，按大病保险待遇报销。

　　4. 特殊病种门诊在一个医保年度内有500元的起付线，起付线以上的可报销医疗费用按特殊病种待遇报销。

　　六. 基本医保起付线是什么?我市哪些情况设立起付线?起付线如何支付?

　　1. 起付线是医保基金的起付标准，它指参保人发生医疗费用后，首先要自付一定额度的医疗费用，超出此额度的费用才纳入医保统筹基金报销。

　　2. 当前我市对普通门诊、省定慢性病门诊、慢性病种门诊不设置起付线，对特殊病种门诊和住院设置了一定的起付线。

　　3. 起付线，职工医保参保人员可使用个人账户支付，城乡居民医保参保人员可使用家庭共济个人账户支付，个人账户不足支付的，再由现金支付。

　　七. 我市门诊规定病种如何备案?

　　1. 省定慢性病无需备案，参保患者就诊时按相应待遇实现一站式结算;

　　2. 符合条件的特殊病种和慢性病种参保患者，可向全市二级(含)以上规定病种评审医疗机构副主任及以上专家提出申请，评审通过的，可在医保驻院服务站或社区卫生服务中心(卫生院)等医疗机构备案，备案后待遇立即生效。

　　3. 目前已设立医保驻院服务站医疗机构汇总表如下：

　　八. 糖尿病患者可申请备案哪个规定病种?

　　1. 糖尿病伴并发症不需要胰岛素治疗的，可申请备案慢性病种“糖尿病伴并发症”;

　　2. 糖尿病伴并发症且需胰岛素治疗的，可同时申请备案慢性病种“糖尿病伴并发症”和特殊病种“糖尿病胰岛素治疗”;

　　3. 单纯胰岛素治疗的，可申请备案特殊病种“糖尿病胰岛素治疗”;

　　4. 糖尿病不伴并发症且不需要胰岛素治疗的，无需备案，就诊时直接享受省定慢性病“糖尿病”报销待遇。

　　九. 我市基本医保门诊待遇有哪些?

　　注：自4月1日起，原“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”“活动期结核病”四个慢性病种调整为特殊病种后，参保人员需到市内医保定点二级(含)以上医疗机构、基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院等承担公共卫生服务的基层医疗卫生机构)就诊，在市内慢性病定点零售药店购药费用不再纳入统筹基金报销。

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