青岛市关于完善多层次医疗保障体系促进商业健康补充保险发展的意见

　　为进一步完善多层次医疗保障体系，促进社会医疗保险与商业健康保险融合发展，提高参保人医疗保障水平，根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），山东省医保局等《关于印发〈山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案〉的通知》（鲁银保监发〔2020〕26号）,青岛市人民政府《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》（青政发〔2016〕35号）等文件精神，现就推动发展我市商业健康补充保险有关问题提出以下意见。

　　一、整体思路

　　按照中发〔2020〕5号文件关于“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”“规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”等战略部署，根据鲁银保监发〔2020〕26号文件关于“支持商业保险机构创新开发满足人民差异化需求，与医疗保障制度相衔接的专属商业健康保险产品和服务。鼓励职工自愿使用医保个人账户历史结余资金购买商业医疗、健康保险产品”，以及青政发〔2016〕35号文件关于“支持保险中介机构和商业保险公司开发各类健康保险产品准入清单”等精神，引导商业保险机构研究设计与社会医疗保险互为补充的健康保险产品，丰富和完善保险产品体系，扩大保险产品供给，充分发挥健康保险在保障民生、促进消费、拉动内需等方面的重要作用，推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展。

　　二、基本原则

　　商业健康补充保险是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，面向青岛市基本医疗保险参保人员的补充型商业健康保险。开展商业健康补充保险坚持以下原则：

　　（一）坚持广覆盖原则。鼓励支持商业保险机构以社会医疗保险为依托，研究设计以参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民为保障对象的保险产品。对投保人年龄、健康状况等前置条件适当放宽，增强产品吸引力，努力扩大覆盖范围。

　　（二）坚持互为补充原则。强化商业健康补充保险与社会医疗保险保障责任的有效衔接，提高保障内容的灵活性、针对性。商业健康补充保险重点保障参保人经社会医疗保险支付后个人负担部分，原则上应把基本医疗保险目录内和目录外费用一并作为商业健康补充保险产品的保障范围。

　　（三）坚持市场化导向。商业保险机构加强保险精算，对保险产品定价、销售、理赔、服务等环节承担主体责任。建立科学、合理、稳定的定价机制，提供性价比较高的保险产品，控制盈利率，增强市场竞争力，提升群众获得感、幸福感、安全感。

　　（四）坚持协同发展原则。以健康青岛为战略定位，强化保障责任与区域疾病谱的联动，化解本地群众重特大疾病费用风险。以人民健康为中心，推动和支持我市医药健康产业发展，提升我市健康产品市场影响力。

　　三、实施路径

　　（一）承办机构遴选。按照自愿参与、择优选择的原则，市医疗保障等部门组织专家遴选经营管理合规稳健，具有较强的健康险研发、销售和服务能力的保险公司承办商业健康补充保险。承办机构的遴选办法另行制定。

　　（二）保险产品研发。医疗保障部门在确保参保人个人信息安全的前提下，可根据实际提供医保参保、结算、负担情况等运行数据，为商业保险机构研发设计适宜保险产品提供参考。商业健康补充保险以住院医疗保险为主，可适当兼顾重大疾病保障等其他保障内容，鼓励开展健康管理等服务，满足参保人多层次投保需求。

　　（三）保险产品报备。承办保险机构根据医疗保障部门提出的需求共同研发商定保障能力强、保障范围广、保费适中的保险产品。产品由各保险公司总公司在银保监会备案后，通过相关渠道予以公开发布，供参保人选择。未经备案的保险产品，不得利用医保个人账户资金购买，也不得以医保部门名义在相关渠道发布。

　　（四）保险产品购买。投保人可以用医保个人账户资金为本人或近亲属购买经报备发布的商业健康补充保险产品。投保时被保险人应处于正常享受基本医疗保险待遇状态，需如实提供保险人、被保险人基本信息。医保个人账户资金余额不足时可使用其他资金购买。

　　（五）信息系统支持。充分发挥互联网优势，支持商业保险机构自主或委托具备资质的第三方机构开发信息系统，实现“网上投保”“掌上投保”。加强与医保结算系统对接，逐步实现“一站式”结算，提高理赔效率。

　　（六）开展宣传推广。相关部门和单位要充分发挥各自职能优势，积极宣传介绍商业健康补充保险，鼓励群众投保，努力提高参保率。承办保险机构要充分运用线上线下优势，做好营销宣传和保险服务，积极扩大产品和服务覆盖面。

　　四、工作要求

　　（一）统一思想认识。加快推进商业健康补充保险的覆盖实施，是贯彻中央精神、推动多层次医疗保险体系建设的重要举措。充分发挥好医保个人账户沉淀资金作用，是盘活存量资金，实现医疗保障倍增效应的重要路径。对于提高人民群众健康水平，缓解就医压力具有积极意义。要提高站位，将发展商业健康补充保险列入工作计划，采取切实有效措施，做好配合推广工作，确保此项工作落到实处。

　　（二）明确职责分工。承办机构自主开展产品设计、理赔服务，不得利用社会医疗保险资源从事与本意见无关的健康保险产品推广。各级医疗保障部门应充分尊重市场主体自主权，为承办机构开展业务提供便利，在职责范围内提供政策咨询和建议，协助完善服务体系，畅通利用职工医保个人账户资金购买商业健康保险渠道。银保监部门依法加强对承办商业保险机构以及相关经纪机构的监督管理。

　　（三）坚持有序推进。在建立完善相关规则的基础上，有序开展商业保险承办机构遴选、产品研发等工作。同时建立承办机构和产品的运行评价和动态调整机制，根据实际承办情况适时调整承办机构或保险产品。

　　（四）依法合规经营。承办保险公司、保险中介机构应严格遵守银保监会《健康保险管理办法》、互联网保险业务监管办法等规定，并严格按照法律法规要求做好投保人信息安全保护工作。严禁参与公司恶意压价竞争，违规支付手续费，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；利用不正当手段套取、骗取医保资金。